Выделяют внутреннее суицидальное поведение и внешнее. Внутреннее поведение связано с формированием мотива суицида и включает три стадии:
а) пассивные суицидальные мысли, которые характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни;
б) суицидальные замыслы – активная форма проявления тенденции к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана;
в) суицидальные намерения – замысел перерастает в решение и волевой импульс, побуждающий к непосредственному переходу к внешним проявлениям намерения. Соответственно, внешнее суицидальное поведение – осуществление попытки самоубийства или завершённый суицид.
Терапевт обязан оценить выраженность суицидальных проявлений, определить уровень (замыслов, планов или подготовительных действий) и выяснить, совершал ли уже пациент попытки самоубийства. Попытка представляет собой суицидальное действие, сознательное стремление лишить себя жизни, которое по независящим от человека причинам не было доведено до конца. При наличии попытки необходимо тщательнейшим образом выяснить все обстоятельства (способ, степень обнаружения, близость попытки к запускающему фактору), определить личностный смысл попытки. Знание подробностей прошлых попыток позволяет предсказать возможное развитие событий в данной актуальной ситуации.
Опасность суицида определяется наличием:
а) плана и метода суицидальных действий (их доступность, лёгкость и степень латентности);
б) попыток самоубийства в прошлом, особенно если не минуло ещё и трёх месяцев;
в) «последней капли» - события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы;
г) подготовки к концу жизни (завещаний, прощальных писем или распоряжений, приведения дел в порядок).
2.2. Неотложная психотерапевтическая помощь
при острых суицидоопасных реакциях
Люди с суицидальными намерениями не избегают, а наоборот, часто стремятся к помощи и консультированию. Из тех, кто совершает суициды, почти 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а 40% - в течение последней недели до совершения фатального поступка; 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих.
При работе с человеком в душевном смятении с явными суицидальными тенденциями нецелесообразно использовать увещевания, разъяснительные беседы, порицание или оказывать давление: это либо неэффективно, либо даже усиливает суицидальные тенденции. Снижение их интенсивности достигается непрямым воздействием путём уменьшения эмоционального напряжения (прежде всего – спокойствием самого терапевта). Психотерапевт или консультант в отношении пациента в этой ситуации играет как бы роль опекуна, защищая его интересы и благосостояние. Целью вмешательства и основным принципом терапии является снижение давления травматических жизненных обстоятельств, вызывающих у человека эмоциональное напряжение.
Экстренная (неотложная, кризисная) психологическая помощь должна быть:
- доступной;
- анонимной;
- доверительной (исключающей элемент унижения обращающегося за помощью).
Особую роль играет телефонная психотерапия («телефоны доверия»), максимально удовлетворяющая этим требованиям.
Выделяют 2 стадии неотложной помощи:
1) Помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включающую эмпатическую поддержку и когнитивное руководство;
2) Коррекция неадаптивных личностных установок, обусловивших возникновение и развитие суицидальных тенденций.
Первая стадия неотложной помощи: состоит из нескольких последовательных этапов, в ходе которых осуществляется эмоциональное отреагирование, интеллектуальное овладение ситуацией и планирование действий по её преодолению.
Начальный этап беседы – этап установления контакта. Главная задача – установление отношений «сопереживающего партнёрства», что уменьшает эмоциональную напряжённость пациента, позволяет ему быть более открытым и откровенным, не теряя при этом чувства безопасности. На этом этапе осуществляется эмоциональное отреагирование, формируются эмпатические, доверительные отношения между терапевтом и пациентом. Это позволяет увидеть ситуацию так, как её видит пациент, узнать о событиях, которые должны произойти, понять, не таят ли они в себе какую-либо угрозу. Кризис обычно возникает не из-за фактов, а из-за тех чувств и значений, которые они несут с собой. На начальном этапе беседы очень важно определить, каким образом суицидальные намерения связаны с фактами или чувствами пациента.
Задачей терапевта является активное выслушивание с готовностью принять и облегчить чувства пациента и его переживания; важно дать пациенту возможность полностью выразить свои чувства и оказать поддержку симпатией и добротой. Необходимо быть с ним, чтобы он знал, что его переживания являются естественными и он не одинок. Эмпатическое понимание со стороны терапевта является эффективным на всех этапах кризисного состояния, поскольку способствует интеграции опыта утраты.
Второй этап – этап интеллектуального овладения ситуацией. Происходит идентификация проблемы: после установления отношений доверия и получения первых сведений о кризисной ситуации взаимная эмпатия и открытость позволяют определить проблему, то есть установить возможность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно вести пациента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, в качестве проблемы могут называться те или иные предостерегающие признаки, на самом деле являющиеся следствием.
Задавая соответствующие вопросы, терапевт формирует в сознании обратившегося объективную и последовательную картину психотравмирующих событий – прием «структурирование ситуации».
Во многих случаях пациентам представляется, что критическая ситуация складывается только у них, в силу их личных недостатков или ошибочных действий. Терапевту необходимо тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто – приём «преодоление исключительности ситуации».
Пациенты часто считают, что их критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях терапевт напоминает, что у обратившегося есть время на обдумывание – приём «снятие остроты ситуации».
С целью повышения самооценки пациента терапевт формирует у него представление о себе как о личности, способной к реализации продуктивного жизненного пути и преодолению трудностей – приём «терапия успехами и достижениями».
Во многих случаях, сообщив всю значимую информацию, пациент испытывает трудности в её осмысливании, в интеллектуальном овладении событиями. Терапевт должен высказать точную формулировку переживаемой ситуации – приём «формулировка кризиса». Данный приём, редко используемый в долгосрочной терапии, где желательно, чтобы пациент сам сформулировал свои проблемы, эффективен при острых суицидальных реакциях. Он помогает пациенту рационализировать и реалистически принять происходящее, создаёт у него представление, что, какой бы трудной ни была его проблема, она может быть понята терапевтом.
На протяжении второго этапа беседы широко используются общие терапевтические приёмы поддержания и углубления коммуникации.
Третий этап – планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо. Решения предлагаются терапевтом в несколько общем, незавершённом виде, что стимулирует собственную активность пациента.
На этом этапе выявляются неадаптивные установки пациента, мешающие ему преодолеть кризис. Важно помнить, что на данном этапе пациенты ещё не готовы к коррекции неадаптивных установок, т.к. конфронтация может актуализировать суицидальные переживания.
Четвёртый этап – этап активной психологической поддержки. Повышается уверенность обратившегося в его способности преодолеть трудную ситуацию, подчёркиваются прежние достижения. Для терапевта важно отказаться от интерпретации проявлений несостоятельности личности в актуальной ситуации, чтобы не снижать самооценку. Оказание помощи направлено на формирование оптимистической концепции будущего; важную роль играет «индукция» обратившегося оптимизмом терапевта.
Ведущими приёмами четвёртого этапа являются логическая аргументация, убеждение, рациональное внушение.
Вторая стадия неотложной помощи: содержанием её является коррекция суицидальных установок пациента.
Каждого обратившегося необходимо убедить в следующем:
1) тяжёлое эмоциональное состояние, переживаемое им в данный момент – это состояние временное, в процессе лечения оно улучшится;
2) жизнь обратившегося нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжёлой травмой (терапевт аппелирует к нравственному чувству личности – долгу перед близкими);
3) обратившийся, как и каждый человек, имеет право распоряжаться своей жизнью, но решение этого важнейшего вопроса лучше отложить на несколько дней или недель, спокойно его обдумать (подчёркивание этого права повышает самооценку пациента, увеличивает ответственность за своё поведение, при этом суицидальные намерения уменьшаются).
В коррекции суицидальных установок выделяют три основных момента:
1. Наиболее распространённая установка, «подталкивающая» личность к покушению на самоубийство, состоит в том, что та или иная ценность – эмоциональная привязанность партнёра, семейный статус и т.п. – обладают большей значимостью, чем собственная жизнь, и утрата данной ценности субъективно несовместима с жизнью. В таких случаях необходимо провести «девальвацию» утраченной ценности, а также повысить значимость сохранных ценностей (социального статуса, здоровья и т.д.). Последнее основано на стимулировании воображения личности перспективами оптимистического будущего – «терапия антиципации» – и требует от терапевта умения «рисовать словами», «показывать будущее». Этот приём мобилизует личностные резервы пациента и повышает субъективную ценность жизни.
2. Некоторые суицидальные лица рассматривают свою потенциальную смерть как определённый – парадоксальный – способ адаптации в своей микросоциальной среде. Такие лица пользуются угрозой смерти – в том числе и действительной смерти – чтобы определённым образом повлиять на «значимых других», изменить их отношение к себе или хотя бы вызвать в них жалость, сочувствие, раскаяние в несправедливом к ним отношении. Для предотвращения самоубийства терапевту нужно понять, что именно хочет сообщить «значимому другому» данный пациент своей попыткой уйти из жизни, и разработать альтернативный способ этого же сообщения.
3. У большинства лиц с суицидальными намерениями обнаруживаются стойкие представления о «всесильности», «всемогуществе» самоубийства как средства воздействия на «значимого другого». Указанные представления необходимо тактично развенчать, в результате чего выраженность суицидальных намерений уменьшается.
В силу формирования в процессе лечения между терапевтом и пациентом эмпатических взаимоотношений завершение терапии может вызвать у пациента эмоциональную напряжённость, тревогу. Данные чувства необходимо разделить, подчеркнуть важность самостоятельности для каждого человека, сообщить уверенность в своих силах.
Принципы консультирования суицидального пациента:
1. Не впадать в панику.
2. Вежливо и открыто принять пациента как личность.
3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию.
4. Тактично искать ситуации, в которых пациент любим или нужен.
5. Вести беседу, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени.
6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода.
7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций.
8. Разрешать пациенту проявлять жалость.
9. Начавшийся суицид следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи.
10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию.
11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия.
12. Обсудить беседу и своё состояние с супервизором.
I. ПРИНЦИПЫ, ЗАДАЧИ И ФОРМЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИИ
13. Принципы и задачи кризисной психотерапии
Принципы и задачи кризисной психотерапии имеют принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:
1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых — с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах в руководстве их поведением;
2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности.
По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальные терапевтические программы терапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы кризисной психотерапии могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция психотерапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Схематично задачи кризисной терапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени) для пациента, впервые обратившегося на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.
Схема индивидуальной программы.
Этап кризисной поддержки:
1. Установление терапевтического контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение психотерапевтического контракта.
Этап кризисного вмешательства:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
Этап повышение уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными механизмами, а также их преодоление.
3. Введение новых значимых лиц для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.
3.2. Формы кризисной психотерапии
Кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.
При индивидуальной терапии применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной психотерапии является использование специальных технических приемов. Так, на этапе кризисной поддержки при установлении психотерапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная психотерапия невозможна без этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии вообще правила 50-минутной продолжительности одной встречи с пациентом, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента.
Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключаются конфронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента — основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч. Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обяз обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением психотерапевтического контракта, основная задача которого состоит — в локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.
Семейная психотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная терапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитии кризиса у других членов семьи. Семейная кризисная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии с включением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисная психотерапия, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас». Показаниями для этого вида терапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем. Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. В кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы.
Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера — проводника эмоционального влияния психотерапевта — включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы, что может преодолеваться за счет опыта психотерапевта, имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии. Состав группы разнороден по возрасту и полу; это снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой К. п. равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем. Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения — напряжения в группе кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных состояния, где оно не рекомендуется. Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, 1-2 пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач.
Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Проблемная ориентация групповой кризисной психотерапии требует фокусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия терапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии.
************************************************************************************
Медики, психологи имели возможность наблюдать только специфические категории суицидентов, которые попадали в их поле зрения. Психиатры, например, изучали преимущественно пациентов психиатрических лечебниц, у которых суицидальное поведение было так или иначе связано с психопатологией. Психологи и клиницисты, придерживающиеся психоаналитической ориентации, строили свои рассуждения, наблюдая, главным образом, невротиков. Однако выводы, полученные теми и другими при анализе нерепрезентативного эмпирического материала, переносились затем на всю совокупность случаев суицидального поведения. Вполне возможно, как это описывалось психоаналитиками, что при некоторых пограничных расстройствах психики бывают суицидальные поступки, в основе которых могло быть стремление отомстить самому себе или другому, вытесняемое в подсознание, подавляемое желание чьей-либо смерти, либо другие низменные побуждения. Но вряд ли такого рода подсознательную мотивацию нужно искать в самоубийстве одиноких стариков; у людей, потерявших близкого человека; или, наконец, у лиц, страдающих от неизлечимой болезни; либо у человека, разоблаченного в совершении уголовного преступления. Скорее всего, в перечисленных случаях можно предположить другие механизмы и мотивы суицидального поведения. Неполнота изучаемого материала и абсолютизация применяемых методов исследования не позволяли описать явление самоубийства во всем многообразии его проявлений и объяснить порождающие его причины.
Ограниченность существовавших научных подходов требовала расширить угол зрения с тем, чтобы получить более полное представление о самоубийстве. Это хорошо понимали многие ученые, включавшие суицидологическую проблематику в сферу своих интересов. В середине 20-го века комплексный подход, предпосылки которого были заложены всем предшествующим ходом изучения самоубийства, стал осознаваться в качестве ведущего методологического принципа современной суицидологии. Осуществление этого принципа связано с решением трех групп вопросов: 1) теоретическое рассмотрение суицидального поведения как целостного многопланового объекта изучения; 2) переход от теоретических построений к созданию комплексной программы превенции; и 3) кооперирование специалистов различных отраслей науки и практики с целью реализации исследовательской и профилактической деятельности.
О комплексном подходе при проведении эмпирических исследований говорят обычно в тех случаях, когда один специалист овладевает методами и процедурами смежных наук. Например, психиатр, помимо клинической беседы использует еще психологические тесты и методы социологического опроса. Кроме того, под комплексным исследованием нередко понимается также участие специалистов различных областей знаний в одновременном совместном изучении какого-либо явления. Необходима еще внутренняя установка исследователей на сопоставление различных точек зрения, совмещение специфического для каждой науки видения объекта с позициями и представлениями других наук. Важно сознательное стремление исследователей к построению синтезирующей теоретической концепции к выработке единого понимания сущности и природы суицидального поведения.
Цели кризисной терапии [11]:
· снятие симптома
· восстановление докризисного уровня функционирования
· осознания тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса
· выявлению внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса
· осознание связи между стрессором и прежними жизненными переживаниями и проблемами
· освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладения со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.
Необходимо комплексное изучение суицидального поведения как сложного многоприродного феномена. Реализация этой программы в жизнь потребует совместных усилий специалистов науки и практики разных областей, в рамках единого методологического подхода.
Актуальной является задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов терапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление.- М.: ПЕР СЭ, 2006. – 528 с.
2. Большой психологический словарь. Под ред. Б.Г.Мещеряков, В.П. Зинченко.- СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004.-672с.
3. Гиндикин В.Я. Психиатрия для клинических психологов и психотерапевтов. М.: Высшая школа психологии, 2001. – 272с.
4. Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. – СПб.: Питер, 2003. – 512 с.
5. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – 304 с.
6. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. –М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960с.
7. Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. – М.: Смысл, 2001. – 494 с.
8. Никаноров А.И. Клинико-мотивационный анализ суицидального поведения (клинический и социально-психологический аспекты). Автореферат диссертации на соискание уч. степени к. м. н. – Новосибирск, 1995.
9. Полеев А.М. Неотложная психотерапевтическая помощь в системе комплексной превенции самоубийств. Автореферат диссертации на соискание уч. степени к. м. н. – Москва, 1989.
10. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2007.-256с.
11. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психтерапия. –М.: «Когито-Центр», 2005.- 376с.
12. Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия..–М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003.-367 с.
13. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 467 с.
